?

Log in

No account? Create an account

На пути к Пирамидам

не к египетским конечно же

Entries by category: медицина

Мой перевод статьи японских исследователей депрессии
красная икра
frankenstain1

Последствия системного воспаления и периодонтита для большого депрессивного эпизода



Sadayuki Hashioka, Ken Inoue, Maiko Hayashida, Rei Wake, Arata Oh-Nishi and Tsuyoshi Miyaoka




  • Department of Psychiatry, Shimane University, Izumo, Japan

  • Health Service Center,Kochi University, Kochi, Japan

Пару слов от переводчика для русскоязычных психиатров.


  1. Парадонтит и периодонтит –
    разные заболевания, не смотря на то, что оба названия встречаются в тексте
    как эквиваленты. Однако эта разница существенна только для стоматологов.
    Периодонтит – воспаление периодонта зуба, а парадонтит – воспаление десны
    включая все её ткани.

  2. К сожалению автор не углубился в
    суть вопроса и оставил без внимания хейлиты и ангулярные стоматиты,
    которые весьма часто встречаются у больных депрессиями, но их, как правило,
    связывают с авитаминозом В2, который также имеет большое значение
    патогенезе депрессии.

Появляется все больше свидетельств того, что инфекция и хроническое неактивное воспаление в периферических тканях являются важными патогенными факторами при тяжёлом депрессивном расстройстве. Большая депрессия часто сочетается с системными воспалительными заболеваниями / состояниями, такими как ревматоидный артрит,
аллергии различных типов, рассеянный склероз, сердечно-сосудистые заболевания, воспалительные заболевания кишечника, хронические заболевания печени, диабет и рак, при которых провоспалительные цитокины сверхэкспрессируются. Ряд исследований на животных показывает, что системное воспаление, вызванное периферическим введением липополисахарида, увеличивает экспрессию провоспалительных цитокинов как на периферии, так и в головном мозгу, и вызывает аномальное поведение, подобное большому депрессивному эпизоду. Системное воспаление может вызывать повышение уровней провоспалительных цитокинов в ЦНС, связанных с глиальной активацией, а именно нейровоспалением, через несколько постулируемых путей.

Read more...Collapse )

Мой перевод. Антибиотики в лечении депрессии
кащенко
frankenstain1
Inflammation and Depression: Use of Anti-Inflammatory Agents and The Role of Inflammatory Markers (CRP)

Воспаление и депрессия: использование противовоспалительных агентов и роль воспалительных маркеров
Проф. Филипп Коуэн

Профессор психофармакологии
Отдел психиатрии
Университет Оксфорда, Великобритания

Последнее обновление: 17 января 2018 г.

Эта презентация суммирует последние данные о роли воспаления в депрессии. Исследование предполагает, что у пациентов с повышенным уровнем воспалительных маркеров (С-реактивный белок) дифференцрованный ответ на специфический антидепрессант.

Также рассматривается эффективность целекоксиба и инфликсимаба в лечении резистентной депрессии.
depression-inflammation2.png
Я хочу кое-что рассказать об экспериментальных фармакологических процедурах. Один из аспектов психиатрических исследований, состоит в том, что они идут медленно, при обычных путях поиска открывается не так много новых лекарств. Они идут от промышленности.
depression-inflammation3.png
В большей степени внимание было сосредоточено на применении вторичных фармакологических методов лечения, назначения которые могут быть быстро пересмотрены для их использования у пациентов с резистентностью к лечению депрессии.
Но поговорим собственно о противовоспалительных средствах.

Некоторое время назад стало известно, что у пациентов с депрессией, особенно резистентной к лечению депрессией, имеются периферические маркеры воспаления,

например, повышенный уровень С-реактивного белка (CRP), интерлейкина-6 (IL-6) и фактора некроза опухолей.

Непосредственно, мы знаем, что когда пациенты без депрессии получают воспалительные цитокины, такие как интерферон, у них возрастает риск возникновения симптомов большого депрессивного эпизода.

Это поднимает идею о том, что, возможно, препараты, обладающие противовоспалительным эффектом, могут быть полезны для лечения депрессии, особенно резистентных депрессивных пациентов,

особенно у пациентов с депрессией, у которых имеются доказательства воспалительных маркеров в периферической крови.


Я хотел бы упомянуть исследование, в котором в начале использовались два обычных антидепрессанта. Это было исследование, в результате которого рандомизировано большое количество пациентов с депрессией

либо серотонинергическому агенту, эсциталопраму или норадренергическому средству, трициклическому нортриптилину.

И то, что они также обнаружили, было то, что в целом не было разницы в результатах между этими двумя препаратами.

Однако, если вы разделили пациентов в соответствии с их исходными уровнями C-реактивного белка (CRP), тогда, похоже, ответ был дифференцированный.

Пациенты, у которых уровень CRP был выше 2 мг/л, эффективность была выше с нортриптилином, чем с эсциталопрамом.

Соответственно обратное было для пациентов с низким уровнем CRP, менее чем 1. Их состояние эффективнее улучшались с эсциталопрамом, чем с нортриптилином.

Поскольку CRP является легкодоступным лабораторным тестом, его измерение  может быть целесообразным у пациентов с резистентной депрессией
depression-inflammation17.png
потому что он предполагает, что, возможно, нортриптилин может быть вариантом.
Конечно, доказательства воспаления у пациентов с резистентной депрессией также свидетельствуют о том, что свою роль могут сыграть конкретные противовоспалительные методы лечения для воздействия на депрессивную симптоматику.

Есть одно исследование с блокатором TNF-альфа, инфликсимабом, который был добавлен к лечению лечения с резистентной депрессией. В целом, это оказалось, не лучше, чем плацебо в общей группе пациентов.

Но у пациентов с высоким исходным уровнем CRP, свидетельствующим о наличии воспаления, инфликсимаб был наиболее эффективным.

Важно отметить, однако, что это был рестроспективный анализ, и поэтому важно, чтобы подобное исследование было признано перспективным.

С точки зрения конкретных экспериментальных фармакологических исследований очень мало других, но был проведен метаанализ, который свидетельствует о том, что препарат ингибитора ЦОГ-2, целекоксиб является полезным дополнением к первой линии лечения основной депрессии с серотонинергическими или норадренергическими и антидепрессантами.

Что касается практики, я считаю, что доказательства использования таких препаратов как нестероидные противовоспалительные средства остаётся неясным будет ли это полезно.

Возможно, целекоксиб стоит попробовать, если вы знаете о противопоказаниях и побочных эффектах, которые могут быть связаны с его использованием.


Основные моменты, на которые я бы сделал здесь упор это то, что воспалительные процессы могут играть важную роль в депрессии, особенно у пациентов с резистентной депрессией, которая не реагирует на традиционные фармакологические методы лечения.

И метаанализ предполагает, что препарат ЦОГ-2, целекоксиб может быть полезен в качестве дополнения к терапии первой линии для серотонинергических и норадренергических антидепрессантов.

но он еще не систематически изучался у пациентов с резистентной депрессией.

Ссылки
1. Raison CL, Miller AH (2011). Is depression an inflammatory disorder? Current Psychiatry Reports 13, 467-75.
2. Udina M, Castellví P, Moreno-España J, Navinés R, Valdés M, Forns X, Langohr K, Solà R, Vieta E, Martín-Santos R (2012). Interferon-induced depression in chronic hepatitis C: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Psychiatry, 73, 1128-38.
3. Uher R, Tansey KE, Dew T, Maier W, Mors O, Hauser J, Dernovsek MZ, Henigsberg N, Souery D, Farmer A, Peter M (2014). An inflammatory biomarker as a differential predictor of outcome of depression treatment with escitalopram and nortriptyline. American Journal of Psychiatry 171, 1278-86.
4.  Raison CL, Rutherford RE, Woolwine BJ, Shuo C, Schettler P, Drake DF, Haroon E, Miller AH (2013). A randomized controlled trial of the tumor necrosis factor antagonist infliximab for treatment-resistant depression: the role of baseline inflammatory biomarkers. JAMA Psychiatry, 70, 31-41.
5. Na KS, Lee KJ, Lee JS, Cho YS, Jung HY (2014). Efficacy of adjunctive celecoxib treatment for patients with major depressive disorder: a meta-analysis. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 48, 79-85.

Снимают фильм о Святом Луке Войно-Ясенецком
красная икра
frankenstain1
От себя. Я уже пожертвовал на этот фильм...

Оригинал взят у kn_radomir в Снимают фильм о Святом Луке Войно-Ясенецком
Перепост с сайта oper.ru:

"Меня зовут Петр Войно-Ясенецкий, я правнук Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, архиепископа Луки, знаменитого хирурга, автора основополагающего медицинского труда “Очерки гнойной хирургии”, лауреата сталинской премии первой степени.

Мой прадед был, по настоящему, уникальным человеком, посвятившим всю свою жизнь служению обществу. Выбрав для себя карьеру врача, и не просто врача, а земского “мужицкого” доктора, Валентин Феликсович, после смерти жены принял для себя очень тяжелое в условиях своего времени решение – стать священником. Это был 1921 год, разгар становления Советской Республики, время, омраченное сильнейшими гонениями на духовенство.

Приняв сан священника, Валентин Феликсович продолжал свою медицинскую и научную деятельность. Не отказывал в помощи никому и никогда, за что был очень любим и почитаем населением.

С этого времени начался очень тяжелый период в жизни прадеда – три ареста в 1923, 1929 и 1927 году, ссылки, постоянные переезды, стремительно ухудшающееся здоровье.

Но, никакие из испытаний, выпавших на его судьбу не поколебали ни веру Валентина Феликсовича ни его стремление помогать людям как физически так и духовно.

Сразу после начала Великой Отечественной войны Валентин Феликсович, по прежнему находясь в ссылке, направил Калинину телеграмму: «Я, епископ Лука, профессор Войно-Ясенецкий… являясь специалистом по гнойной хирургии, могу оказать помощь воинам в условиях фронта или тыла, там, где будет мне доверено. Прошу ссылку мою прервать и направить в госпиталь. По окончании войны готов вернуться в ссылку. Епископ Лука».

Свой талант хирурга, Валентин Феликсович смог применить в Красноярском и Тамбовском эвакуационном госпиталях, спасая жизни тысячи красноармейцев.

Под руководством архиепископа Луки за несколько месяцев 1944 года для нужд фронта было перечислено более 250 тыс. руб. на строительство танковой колонны имени Дмитрия Донского и авиаэскадрильи имени Александра Невского. В общей же сложности за неполные два года было пере-числено около миллиона рублей. Также он печатался в Журнале Московской Патриархии, активно призывал верующих к борьбе против фашистских захватчиков.

Заслуги прадеда перед отечеством были отмечены на самом высшем уровне – в 1946 году ему была присуждена Сталинская премия первой степени «За научную разработку новых хирургических методов лечения гнойных заболеваний и ранений, изложенных в научных трудах „Очерки гнойной хирургии“, законченном в 1943 году и „Поздние резекции при инфицированных огнестрельных ранениях суставов“, опубликованном в 1944 году».

Большую часть из 200-т тысячной премии Валентин Феликсович отдал на помощь детским домам.

Умер Валентин Феликсович в 1961 году, оставив после себя долгую и светлую память.

В этом году в моей жизни произошло очень значимое событие – я познакомился с Александром Ибрагимовым – продюсером художественного фильма “Алмазный крест”, посвященного жизни архиепископа Луки. Главные роли в фильме исполняют Александр Балуев, Виктория Толстоганова, Дмитрий Ступка.

Съемки фильма идут тяжело, связанно это с финансовыми проблемами, но проект, благодаря целеустремленности всего съемочного коллектива, движется вперед.

Сейчас мы просим вашей помощи в сборе средств на продолжение съемок. Мне очень важно, что бы этот проект был завершен и фильм увидел свет. Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий, человек несгибаемой воли, искренне верный идеалам служения обществу, настоящий патриот России и народа – этот тот образ, который очень нужен нашей стране именно сейчас.

Привожу сообщение от Александра Ибрагимова.

Соотечественники! Обращаемся к Вам с просьбой поддержать проект создания российского художественного фильма, посвященного жизни великого ученого 20-го века, замечательного врача В.Ф. Войно-Ясенецкого, спасшего тысячи жизней. Гениальный хирург, он врачевал не только тела, но и души людей. Будучи человеком искренне и глубоко верующим, он спасал людей, преисполненных отчаяния и горести, в самые тяжелые дни в нашей истории, в годы революции, гражданской междоусобицы и Отечественной войны. Настоящий ученый и архипастырь православия, Главный хирург России периода войны и архиепископ РПЦ, возведенный в святые под именем Святителя Луки, В.Ф. Войно-Ясенецкий сочетал в себе все лучшее, что есть в человеке: любовь, доброту, неприятие зла, готовность всегда прийти на помощь. Съемки фильма проходили в Переславле-Залесском и Киеве, отснято более 20% картины. То, что нам удалось сделать, можно посмотреть здесь: http://clubvi.ru/news/2012/10/01/clip/. Для продолжения работы необходима Ваша помощь: финансовый кризис не позволил тем, кто обещал поддержать кинопроизводство, выполнить свои обязательства. Замечательный проект, в котором главную роль Святителя исполняет Александр Балуев, попал в тяжелое положение. Любое, даже самое минимальное участие с Вашей стороны, может не просто помочь завершить кинокартину, но и спасти наше раздираемое после известного дела "Pussy Riot" противоречиями общество от сползания в пучину взаимной ненависти и неприятия. 

Пожертвовать деньги на съемки фильма вы можете по этой ссылке: https://www.paymentgateway.ru/?project=3159&source=3159"

От себя: профессор и архиепископ Войно-Ясенецкий - очень известный и почитаемый у нас в Крыму святой. Я очень надеюсь, фильм об этом выдающемся человеке, великом ученом и враче, посвятившему всю свою жизнь служению людям и богу не на словах, а на деле, действительно увидит свет. Во всяком случае, в наших силах помочь по возможности завершению проекта.

Про доказательную медицину Или кто громче всех кричит "Держи вора!"
красная икра
frankenstain1

Для тех кто не в курсе поясняю, что "доказательная медицина" это такой модный тренд, который его аполагеты пытаются преподнести как систему знаний и подход в медицинской практике, при которых решение о применении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий могут основываться только на доказанной их эффективности. В переводе на понятный язык это означает то, что назначать вам при болезни А можно только препарат В, потому что ранее традиционно использовавшиеся для его лечения препараты C, D, E и многие другие не проходили исследований на эффективность.

Чем это оборачивается на практике. 

Чаще всего тем, что препараты C, D, E и многие другие, созданные много лет назад не проходили принятой сейчас в качестве стандарта процедуры двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования (это когда пациентам с определённой болезнью с их согласия даётся случайным образом выбранный "кот в мешке" - либо лекарство, либо пустышка и по полученной реакции делается вывод об эффективности). Например сульфат магния известный в народе под названием "магнезия" используется в медицине уже почти 200 лет. Его многие фирмы выпускают, многие врачи назначают, многие пациенты получают (и никто на этом прибыли особой не имеет). Но за сотни лет его использования ни у кого не возникало сомнения в том, что он эффективен. Как в качестве инъекций, так и в качестве слабительного порошка. Но пришли другие времена. Фирма X, к примеру, собирается выпустить на рынок препарат Y, который тоже обладает гипотензивными, противосудорожными и прочими аналогичными магнезии свойствами. Но так как денег на его разработку и промоцию затрачено немало (фармгиганты обычно по миллиарду "зелёных" вкладывают в каждый новый препарат) и стоить одна ампула будет немало, а врачи по-старинке всё равно будут назначать копеечную магнезию, выход очевиден: дискредитировать магнезию самым что ни на есть научным путём. То есть с помощью доказательной медицины раструбить по всему медицинскому сообществу, что магнезия неэффективна, а вреда от неё больше чем пользы. Всё равно за неё никто не заступится! Автор давно мёртв, а производители будут смотреть друг на друга ожидая, что борьбу против этой лжи начнёт сосед-конкурент. А единичные здравые крики по настоящему профессиональных врачей утонут в воплях одобрямса аполагетов доказательной медицины.

Ведь быть ими так модно и выгодно!

Работает, к примеру, в заштатной больнице на смешную зарплату бездарный и ленивый доктор Василий Пупкин, которому не то что операций делать не доверяют - отправили за какие-то косяки только клизмы ставить. Но хочется ему выбраться на вершину карьеры как можно быстрее. А он почитал про доказательную медицину и у себя на рабочем месте провёл двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Половине пациентов смазал наконечник клизмы вазелином, а половине нет. Клизмы получили все одинаковые и обе группы пациентов с совершенно одинаковыми результатами избавились от запоров. Вывод: использование вазелина при постановке клизмы никак не влияет на исход лечимого запора. Сенсация! Это ж сколько тонн вазелина в планетарном масштабе можно каждый год на больных запорами экономить! Вазелин объявляется бесполезным препаратом, а то и вовсе запрещается для постановки клизм, Василий Пупкин становится профессором, ездит по всему миру на научные симпозиумы и даже с важным видом раздувает щёки в президиуме. Это в лучшем случае. В худшем колоссальные неприятности будут ожидать медсестру, которая сжалившись над больными будет делать клизмы по-старинке, а у кого-то из больных окажется аллергия на вазелин. О, Пупкин узнав о таком случае устроит всем до единого  сотрудникам этой больницы небывалую "клизму"... А что ему? Он питается теперь "здоровыми" продуктами, запорами не страдает и свою задницу под наконечник подставлять не собирается.

И я почти не утрирую. К сожалению так оно и бывает если не вполне адекватный пациент или его родственники начинают ходить с жалобами по инстанциям.

Доказательная медицина зарождаясь около 20 лет назад была безусловно нужным веянием. Немало лекарств и методов лечения требовало непредвзятой и объективной оценки их эффективности. Но как из христианства появилась инквизиция, так и из доказательная медицина на сегодняшний день превратилась в инструмент для деланья карьер и дубину для борьбы за фармацевтический рынок.

Когда я на профессиональных интернет-форумах для врачей в сотый раз встречаю упоминание о том, что все ноотропные препараты (это те, которые улучшают память, внимание и работу головного мозга ещё во многих сферах) не имеют доказанной эффективности мне хочется немедленно отправить автора в клизменную на перевоспитание. Этот сплетня запущена в 2002 году одной анонимной интернетовской статьёй. В ней перечисляются множество реально неэффективных препаратов, которые действительно пройдя двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показали, что если от них и наступает улучшение, то по сравнению с пустышкой оно превышает статистической погрешности, рядом с которыми умело расположены и препараты реально эффективные. В этот список попали и все ноотропы "во главе" с пирацетамом. 

А вот за эту ложь кого-то реально надо приволочь в суд. Но этот кто-то скрылся за псевдонимом и продолжает умело загаживать мозги врачам уже около 10 лет.

Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование пирацетама при тардивной дискинезии было проведено коллективом чехословацких исследователей в далёком 1982 году. И показало отличную эффективность препарата выходящую далеко за рамки статистической достоверности. Но тогда пирацетам применяли ещё осторожно и в том исследовании  дозы выше 1,6 грамм в сутки не применялись. В 2007 году такое же исследование того же препарата на той же группе больных провели израильтяне. На сегодняшний день стало ясно, что пирацетам вполне безопасно можно применять в дозе до 4 грамм в сутки и ближневосточные товарищи не скупились. По их данным пирацетам оказался эффективнее плацебо в 10 раз! Такая эффективность большинству современных препаратов, в создание которых вложены миллиарды и близко не снилась! Но кто из врачей об этом знает? Зато сплетню про "недоказанную эффективность ноотропов" знают почти все и с умным видом продолжают распространять.

Для доказательной медицины больной это всего лишь носитель одной нозологической единицы. Ей наплевать на то, что каждый пациент это личность со своими анатомическими, физиологическими, биохимическими, психологическими, наконец, особенностями. Не зря её критерии в качестве обязательного стандарта для диагностики и лечения не принята ни в одной стране мира.

"Лечи больного, а не болезнь!" завещал нам Матвей Яковлевич Мудров.


"Ликбез по древним грекам" или "Клятва Гиппократа как она есть"
красная икра
frankenstain1
Originally posted by dave_aka_doc at "Ликбез по древним грекам" или "Клятва Гиппократа как она есть"
Опытным путём проверено, что любой медицинский холивар рано или поздно упирается в один вечный довод: "вы клятву Гиппократа давали"(с), а потому всем должны. Такое мнение живёт в головах домохозяек, офисного планктона и прочих представителей средне-интеллектуального населения России. В таком случае любой медицинский работник оказывается в ситуации "припёрли к стенке": вроде как человек подписавший контракт, но не вчитавшийся в мелкий шрифт, загоняющий его в рабство. То есть такая точка зрения декларирует: врач "обязан" вне зависимости от внешних условий, уровня оплаты и качества оснащения. Врач обязан - и точка. И соответственно врач несёт ответственность - только он, вне зависимости от того, кто на самом деле виноват.  

Этот идиотизм, когда самопожертвование превращается из подвига в непреложную обязанность (с наказанием за уклонение от исполнения оной обязанности), произрастает из неграмотности населения. Идеологический образ врача как самоотверженного "борца с болезнью, капитализмом и за счастье народное" достался нам от СССР. Идеология знаете ли. Этот образ скрестился с клятвой Гиппократа, рождая в результате следующее представление: правильный хороший врач - такой, которого хлебом не корми, а дай жизни поспасать. Он как бэтмен мчится по первому сигналу и готов расстелиться перед пациентом, лишь бы угодить ему. Потому что - призвание такое. А дело пациента - благосклонно принимать знаки внимания врача... или вытирать об него ноги, ежели что не понравится. То есть люди массово путают "беззаветное бескорыстное служение" с "профессиональной работой" (корыстной по своему определению). Но я не об этом... 
Остановиться хочу вот на  чём - на мотивации такого заблуждения, а именно на пресловутой клятве Гиппократа. Потому как опыт показывает: 99,95% тех, кто начинают говорить о неё - ничего про неё не знают акромя самого названия.


Итак - Клятва Гиппократа.

Приписываемая "Гиппократу второму - отцу медицины" клятва написана вообще не им, а кем-то из его учеников или последователей. Вообще из более чем шести десятков трудов, составляющих так называемый "гиппократовский корпус" достоверно самим гиппократом написано не более десятка (самые оптимистичные предположения -18). "Клятва" входит в деонтологический раздел корпуса  вместе с другими трудами: "Закон", "О враче", "О благоприличии", "Наставление"...
Сам текст клятвы неоднократно переписывался и менялся, в зависимости, например, от смены религиозных доктрин. Собственно приводимый здесь текст просто наиболее достоверно изначальный...
Вот перевод Клятвы с древнегреческого на греческий и в последующем - на русский язык: 

Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и всё остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому.
Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.
Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена, преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому


Начинаем "загибать пальцы". Итак - о чём же дословно говорит клятва?
1. обязательства перед учителями, коллегами и учениками 
2. обязательство лечить "сообразно с моими силами и моим разумением" (как могу и как считаю правильным).
3. отказ от эвтаназии
4. отказ от абортивного пессария (хирургического инструмента). Кстати, нет в клятве отказа от абортов как таковых ;)
5. обязательство жить "чисто и непорочно"... "Руссо туристо - облико морале, фирштейн?"(с) 
6. обязательство не лечить каменную болезнь (видимо имеется ввиду "не лезть в бизнес хирургов") ***
7. обязательство об отказе от интимных связей с пациентами
8. обязательство хранить врачебную тайну
 *** - стоит помнить что Гиппократ был асклепиатом, лекарем-жрецом, считавшим, что его предком был Асклепий, древнегреческий  бог медицины и врачевания. Очевидно, что "врачеватели каменной болезни", прообраз хирургов, не имели происхождения от Асклепия, как  не имели происхождения от него многие другие медицинские профессии.  

Собственно говоря - всё.
Вышеперечисленный список обязательств (и только их) накладывает на врача клятва Гиппократа.
Что же по поводу платности-бесплатности медицины, то старик Гиппократ вообще был весьма хитрым в этом деле. Вот отрывок из его труда "Наставление", где он обращается к ученику: 
"...И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание и на обилие средств ( у больного), и на их умеренность а иногда лечил бы и даром, считаю благодарную память выше минутной славы" (с)
Ключевое слово - ИНОГДА. Советую помедитировать на эту тему всем, требующим бесплатной медицины на основании дачи врачами клятвы Гиппократа ;)  

P. S.
  
«Я хороший врач, потому что свободный, и у меня 480 свободных врачей. «Клятва Гиппократа» - это все фикция. А на самом деле есть реальная жизнь - кушать нужно каждый день, квартиру иметь, одеваться. Думают, что мы какие-то ангелы летающие. Ангел, получающий зарплату в 350 рублей? И таких врачей сегодня в России полтора миллиона. Полтора миллиона бедняков с высшим образованием, интеллектуальных рабов. Требовать, чтобы медицина хорошо работала в этих условиях- абсурд!» 
(c) последнее интервью известного офтальмолога Святослава Федорова.