Category: медицина

Category was added automatically. Read all entries about "медицина".

кащенко

Почему я, как профессионал, против легализации каннабиса

Анекдот вместо эпиграфа.
Учёные решили скрестить белого и бурого медведя.
Зверушки остались очень довольны.

На Украине провели пародию на референдум (пародию, потому что бюллетени никто не считал перед выдачей, заполняли только те, кто хотел и неизвестно кто обрабатывал результаты). В числе заданных вопросов был и про легализацию медицинского каннабиса. Это событие нагнало мутные волны с последующим бурлением ароматных субстанций по всему русскоязычному интернету на эту тему. Кошмаром для меня оказались результаты опроса, проведенного одним из профессиональных врачебных сайтов. Более 60 процентов опрошенных высказались за легализацию каннабиса в медицинских целях.
Поэтому я решил взяться за клавиатуру и разложить всё по полочкам.
ПЕРВОЕ
Украинский недореферендум ставил вопрос о легализации каннабиноидов в медицинских целях. Типа для неизлечимо больных онкологией, СПИДом, а также тяжело больных эпилепсией и прочими органическими заболеваниями головного мозга. При том, что в интернете навалом научных статей, авторы которых исследовали реальные положительные клинические эффекты каннабиса вы нигде не найдёте ни одной серьёзной статьи, в которой бы утверждалось, что каннабис может что-то обезболить. Обезболивают опиатные наркотики (как натуральные, так и синтетические), обезболивают, хоть и значительно слабее ненаркотические анальгетики. Обезболивающий эффект усиливают и продлевают антигистаминные препараты (самый известный представитель - димедрол), транквилизаторы и нейролептики. Каннабиноиды и близко тут никогда не лежали!
На самом деле каннабиноиды вызывают неестественный подъём настроения с безудержным смехом, то что на наркоманском сленге называют "пробило на хи-хи", а также взрыв аппетита - "бомбёжку холодильника" на том же сленге. То есть онкологический больной в последней стадии, понимает, что жить ему осталось недолго и этот недолгий промежуток он будет страдать нестерпимыми болями, доставлять муки окружающим и т.п., почти ничего не ест (и онкозаболевание, и депрессия этому способствуют), но выкурив косячок начинает ржать и жрать! Ему уже не до страданий и болей! Боли никуда не ушли, жизнь это не удлинит, но все эти обстоятельства накуренному побоку! Дилер подогнавший этот косячок сделал то, чего ни одному доктору было не под силу!
Ну что ж - это выбор умирающего и мы не в праве его отговаривать. Но если это человек верующий, в частности христианин - он поступает явно аморально. Когда Спаситель уже висел на кресте и мучительно ждал земной смерти один из палачей намочил губку в винном шмурдяке и наколов на копьё поднёс её к лицу. Христос отверг этот "анальгетик"...
Я не священник и даже слабый психолог, чтобы позволить себе морализаторствовать перед умирающим. Но если я заболею и буду умирать от чего-то неизлечимого ни за что не позволю себе умереть в наркотическом дурмане. Для подобных случаев в Православии есть таинство соборования...
Ещё одним "против" является чисто юридическая сторона вопроса. Много лет назад мне довелось консультировать одного адвоката. Суть дела состояла в следующем: умирающий от онкозаболевания мужчина завещал свою квартиру сожительнице, которая до конца дней добросовестно за ним ухаживала. Завещал нотариально, с соблюдением всех формальностей. Но после его смерти дети мужичка с завещанием не согласились и обжаловали его в суде. Он, хоть и по назначению врача, но получал наркотические препараты, а следовательно находился в неадекватном состоянии когда завещание оформлял. Заказали посмертную судебно-психиатрическую экспертизу, которая подтвердила: да, под полученным трамадолом мог быть неадекватен. Я тогда выручил адвоката и его клиентку тем, что заметил: единственный найденный лист назначения трамадола был начат 22 апреля, а завещание было составлено 20 апреля. И это речь шла только о трамадоле - опиатном наркотике, не вызывающем грубых нарушений памяти, внимания, восприятия и представления. Боюсь себе представить что начнётся, когда будет узаконена марихуана...
ВТОРОЕ
Вы когда-нибудь слышали о таком заболевании как "психоорганический синдром"? Он же органический психосиндром, он же органическое расстройство личности и ещё много заболеваний, которое является следствием повреждения головного мозга. Это состояние может быть как очень тяжёлым от относительно небольшого повреждения, так и очень небольшое от очень сильного повреждения. У меня неоднократно лечились пациенты перенесшие травму головы уровня "жена табуреткой приложила", которые грубо деградировали и страдали от эпиприпадков, а вот один философ и с лошади падал, и сифилисом болел, но написал нечто великое.
Вкратце об этом состоянии: оно характеризуется наличием трёх главных симптомов - несдержанность эмоций, снижение памяти, снижение внимания. При этом сами страдающие от этого состояния люди подсознательно стремятся компенсировать эти проблемы становясь педантичными, аккуратными, въедливыми. Кому-то это помогает, для близких кого-то это становится ежедневным кошмаром, но речь не об этом.
Эти люди как правило тяжело переносят алкоголь. Даже от небольших доз выпитого эти люди становятся возбуждёнными, агрессивными или дурашливыми, творят разные глупости в т.ч. опасные и наутро, часто, ничего не помнят. Но даже небольшие дозы алкоголя у них вызывают, как правило, сильную головную боль и прочие похмельные симптомы. Поэтому они, как правило, непьющие или выпивающие очень редко и мало.
Зато такие люди очень хорошо реагируют на каннабиноиды: не хохочут, не раздражают окружающих, становятся кроткими и приятными в общении.
Но! В интернете можно найти достаточно много серьёзных научных статей, в которых речь идёт о том, что у перенесших черепно-мозговые травмы, страдающих эпилепсией и прочих психооргаников каннабиноиды вызывают значительное улучшение памяти и внимания. Хитрость кроется в "небольшом" нюансе: к каннабиноидам относятся и тетра-гидро-каннабинол и каннабидиол. Оба вещества содержатся в марихуане, но первое, это то, что вызывает кайф, а второе - антагонист первого, которое никакого влияния на психику не оказывают! То есть такой же антагонист, каким является налоксон для прочих опиатов! Так вот улучшение памяти и внимания, согласно статье, опубликованной на том же ресурсе, который провёл раздразнивший меня опрос, вызывает именно каннабидиол! Совсем не то, что курят для кайфа!
ТРЕТЬЕ
Кому и зачем нужна легализация каннабиса.
Подтверждаю аргументы сторонников лигалайза: марихуана вызывает зависимость медленнее, чем водка.
Марихуана опасна не столько зависимостью, сколько тем, что от неё ТУПЕЮТ! То, что марихуану курят и тупеют изначально не блещущие умом персонажи - разговор отдельный. Хочешь их догнать в интеллекте?...
А нужно это тем же барыгам, что и водкой торгуют.
В начале XX века в США начали массово выпускать недорогих и красивых кукол. Их массово покупали и дарили всем девочкам. Окрылённые успехом бизнесмены решили развести на деньги и родителей мальчиков, которым играться с куклой было явно не "по понятиям". И они придумали плюшевого мишку - такую себе "куклу для мальчиков"! Его даже назвали в честь тогдашнего президента Рузвельта - Тедди.
Алкогольному лобби сейчас не до жиру: часть их целевой аудитории уже отправилась в мир иной, а часть стала пить значительно меньше. И на фоне сокращающихся доходов кто-то решил всего лишь легализовать "водку для тех, кому нельзя пить". Но я надеюсь, что мы им не дадим реализовать их бизнес-планы.
Buy for 10 tokens
Buy promo for minimal price.
кащенко

Моя версия отравления Навального

Господа, товарищи и братья! Побыстрее донесите эту версию до следственных органов!
Итак доходят сведения, что Навальный был отравлен антихолинэстеразным веществом. Среди этих веществ упоминают препараты для лечения болезни Альцгеймера, неврологических расстройств, фосфорорганические препараты и т.п. Но я ни разу не встречал упоминания того, что наиболее часто антихолинэстеразные препараты используются в офтальмологии! Они сужают зрачок и снижают внутриглазное давление. Не знаю какие препараты используются для этого сейчас, но из курса фармакологии, которую я сдавал более 25 лет назад я помню основных представителей этой группы: галантамин, прозерин, физостигмин.
Какие ещё препараты используют для снижения внутриглазного давления?
КЛОФЕЛИН.
Он не ингибирует холинэстеразу, не сужает зрачок, но внутриглазное давление от него тоже опускается.
Чем широким массам населения известен клофелин?
Правильно - способностью быстро снижать не только внутриглазное давление, но и артериальное, при этом быстро вырубая сознание у принявшего.
А это уже информация, которая широко не известна, её разглашение нежелательно, но раз уж сложилась такая ситуация...
Клофелин наиболее удобен для криминальных целей именно в виде глазных капель. В глаза все растворы закапываются в растворах, которые в 5-10 раз концентрированнее тех, которые вводятся в инъекциях или вовнуть. Тот же клофелин для внутривенного введения 0,1%, а для закапывания в глаза 0,5%. То есть достаточно капнуть три глазных капли чтобы вырубить здорового мужика. Для того, чтобы такого же эффекта достичь с помощью клофелина в ампулах его нужно не менее упаковки!

Кроме того глазные капли выпускаются в тюбиках, которые удобно спрятать между пальцев, легко отдозировать три капли и т.п.
Теперь понимаете?
Некто с интеллектом навальнятского электората приходит в аптеку и спрашивает:
- Дайте мне клофелин в глазных каплях.
- В глазных каплях клофелина нету. В каплях есть заменители. Вот такой например.

- Ладно, давайте.

Пилокарпин, физостигмин, галантамин и прочие антихолинэстеразные препараты тоже выпускаются в концентрации в 5-10 раз большей для капания в глаза, чем для приёма вовнутрь. Но они не вырубили Навального в нужный момент, зато постепенно всосались и... Дальнейшее известно.
Аналогичная версия попроще.
Навальный мог просто по ошибке капли для глаз закапал в нос. Капли быстро всосались и шарахнули по мозгам, при этом из-за малого количества не оставили токсикологических меток в организме.
кащенко

Тем, кто боится короновируса

черный-властелин-мем-1.png
На тему страхов.
1990 год. Я ещё студент-медик. В инфекционную больницу положили негра с подозрением на СПИД. Медсёстры и санитарки взбунтовались и потребовали положить в противочумный бокс. Положили. На следующий день профессор пришёл смотреть его надев две пары перчаток!...
кащенко

Короновирус как оружие? По сравнению с Первой мировой это смешно!


Во время Первой мировой войны врачи столкнулись с целым рядом невиданных до того заболеваний. Не могу достоверно доказать, но у всех у них было британское происхождение.
1. "Испанка". Как известно она унесла в 1918-1920 гг. от 20 до 50 миллионов жизней. Не смотря на "испанское" название достоверно сказать где она впервые появилась - неизвестно. Воюющие стороны данные о заболеваемости скрывали и первое упоминание в научной и широкой прессе о новой болезни произошло в нейтральной Испании. Англичане вскоре подхватили новости о ней и даже назвали "трёхдневной лихорадкой" т.к. болезнь развивалась стремительно и большинство умерших прожило 3 дня после начала заболевания. Сейчас сложно отследить эпидемиологию испанки в те годы (выдвигаются версии,, что она появилась в США, откуда военные приехали на войну в 1917 году), но есть интересный нюанс. Англичане весной 1918 года высадились на севере России в ходе известной интервенции. Вспышек "испанки" там не было. Первые случаи испанского гриппа были зафиксированы на территории современной Украины, в августе 1918 года. Разбушевалась эпидемия так, что в начале 1919 года унесла жизни Якова Свердлова и Веры Холодной (хотя сейчас факт ненасильственности их смертей ставят под сомнение). А в ноябре 1918 года в Севастополе и Одессе высаживаются интервенты. Но это преимущественно французы! Отступление стран Антанты также являются известным фактом, который объясняют тоже политическими причинами. Но только ли ими? Я встречал статьи, где на полном серьёзе доказывается, что Германия с Австро-Венгрией капитулировали именно из-за "испанки". А может и французы с прочими союзниками белых отступили из-за испанки?
2. Летаргический энцефалит Экономо.
Это заболевание впервые подробно описано в 1917 году венским профессором Константином фон Экономо, наблюдавшим эпидемическую вспышку этого заболевания в 1915 году под Верденом. Эпидемия началась в 1916 году в Австрии и быстро распространилась на Западную Европу и США, но с 1927 года неожиданно пошла на спад. Заболевание проявляется как и большинство вирусных инфекций передающихся воздушно-капельным путём, температурой, головной болью, кашлем, лихорадкой на протяжении нескольких дней. Лихорадка, впрочем, оканчивалась погружением человека в полусонное состояние, в котором он мог пребывать неделями, минимально себя обслуживая и питаясь во время непродолжительных просыпаний. До настоящего времени выделить вирус, который вызывает это заболевание не удалось, не смотря на то, что последний случай был зафиксирован в 1987 году. Этой болезнью, якобы, переболел сам Адольф Гитлер...
Про англичан не буду - сплошная конспирология получится.
3. Холера.
Холера описана ещё Гиппократом тысячи лет назад. За последние 200 лет зафиксировано 7 (семь!) пандемий этого заболевания. Поражало оно народ преимущественно в жарких странах со щелочной водой используемой для питья. Так было до 19 века. В 1854 году вспышка холеры случилась в центре Лондона. А во время Первой мировой эта болезнь уверенно косила людей по всем фронтам. Правда англичане пострадали от неё меньше всех.


Сегодня, когда по всему миру объявляют карантины по коронавирусу, Великобритания (ну и Швеция за компанию) идут особым путём и даже отец Бориса Джонсона не намерен отсиживаться в квартире избегая заражения.
По-моему они в своём репертуаре.
кащенко

Бедняга Киркоров

Сейчас по НТВ идёт передача, где одна сумасшедшая называет себя его возлюбленной...
У меня к Киркорову и его творчеству никогда не было не малейшей симпатии. Но сейчас я ему сочувствую.

В начале своей рвботы психиатром у меня была пациентка, которая тоже называла себя "настоящей женой Киркорова". Не только называла, но и действовала. Скопив несколько пенсий она приехала в Москву и нашла дом Пугачовой (Киркоров тогда был женат на ней). Несколько дней безотрывно дежурила и спустя несколько дней... Охрана Киркорова сдала её в милицию, а оттуда она попала в психбольницу имени Ганнушкина.
В Запорожье она поступила в психбольницу после очередных приключений и отказывалась госпитализироваться в больницу добровольно. Собрали комиссию, долго её уговаривали полечиться добровольно. В конце концов я уговорил. В согласии на госпитализацию она расписалась "Киркорова"...
У меня для Фили будет только один совет: не экономь на охранниках!
красная икра

Мой перевод статьи японских исследователей депрессии

Последствия системного воспаления и периодонтита для большого депрессивного эпизода



Sadayuki Hashioka, Ken Inoue, Maiko Hayashida, Rei Wake, Arata Oh-Nishi and Tsuyoshi Miyaoka




  • Department of Psychiatry, Shimane University, Izumo, Japan

  • Health Service Center,Kochi University, Kochi, Japan

Пару слов от переводчика для русскоязычных психиатров.


  1. Парадонтит и периодонтит –
    разные заболевания, не смотря на то, что оба названия встречаются в тексте
    как эквиваленты. Однако эта разница существенна только для стоматологов.
    Периодонтит – воспаление периодонта зуба, а парадонтит – воспаление десны
    включая все её ткани.

  2. К сожалению автор не углубился в
    суть вопроса и оставил без внимания хейлиты и ангулярные стоматиты,
    которые весьма часто встречаются у больных депрессиями, но их, как правило,
    связывают с авитаминозом В2, который также имеет большое значение
    патогенезе депрессии.

Появляется все больше свидетельств того, что инфекция и хроническое неактивное воспаление в периферических тканях являются важными патогенными факторами при тяжёлом депрессивном расстройстве. Большая депрессия часто сочетается с системными воспалительными заболеваниями / состояниями, такими как ревматоидный артрит,
аллергии различных типов, рассеянный склероз, сердечно-сосудистые заболевания, воспалительные заболевания кишечника, хронические заболевания печени, диабет и рак, при которых провоспалительные цитокины сверхэкспрессируются. Ряд исследований на животных показывает, что системное воспаление, вызванное периферическим введением липополисахарида, увеличивает экспрессию провоспалительных цитокинов как на периферии, так и в головном мозгу, и вызывает аномальное поведение, подобное большому депрессивному эпизоду. Системное воспаление может вызывать повышение уровней провоспалительных цитокинов в ЦНС, связанных с глиальной активацией, а именно нейровоспалением, через несколько постулируемых путей.

Collapse )
кащенко

Мой перевод. Антибиотики в лечении депрессии

Inflammation and Depression: Use of Anti-Inflammatory Agents and The Role of Inflammatory Markers (CRP)

Воспаление и депрессия: использование противовоспалительных агентов и роль воспалительных маркеров
Проф. Филипп Коуэн

Профессор психофармакологии
Отдел психиатрии
Университет Оксфорда, Великобритания

Последнее обновление: 17 января 2018 г.

Эта презентация суммирует последние данные о роли воспаления в депрессии. Исследование предполагает, что у пациентов с повышенным уровнем воспалительных маркеров (С-реактивный белок) дифференцрованный ответ на специфический антидепрессант.

Также рассматривается эффективность целекоксиба и инфликсимаба в лечении резистентной депрессии.
depression-inflammation2.png
Я хочу кое-что рассказать об экспериментальных фармакологических процедурах. Один из аспектов психиатрических исследований, состоит в том, что они идут медленно, при обычных путях поиска открывается не так много новых лекарств. Они идут от промышленности.
depression-inflammation3.png
В большей степени внимание было сосредоточено на применении вторичных фармакологических методов лечения, назначения которые могут быть быстро пересмотрены для их использования у пациентов с резистентностью к лечению депрессии.
Но поговорим собственно о противовоспалительных средствах.

Некоторое время назад стало известно, что у пациентов с депрессией, особенно резистентной к лечению депрессией, имеются периферические маркеры воспаления,

например, повышенный уровень С-реактивного белка (CRP), интерлейкина-6 (IL-6) и фактора некроза опухолей.

Непосредственно, мы знаем, что когда пациенты без депрессии получают воспалительные цитокины, такие как интерферон, у них возрастает риск возникновения симптомов большого депрессивного эпизода.

Это поднимает идею о том, что, возможно, препараты, обладающие противовоспалительным эффектом, могут быть полезны для лечения депрессии, особенно резистентных депрессивных пациентов,

особенно у пациентов с депрессией, у которых имеются доказательства воспалительных маркеров в периферической крови.


Я хотел бы упомянуть исследование, в котором в начале использовались два обычных антидепрессанта. Это было исследование, в результате которого рандомизировано большое количество пациентов с депрессией

либо серотонинергическому агенту, эсциталопраму или норадренергическому средству, трициклическому нортриптилину.

И то, что они также обнаружили, было то, что в целом не было разницы в результатах между этими двумя препаратами.

Однако, если вы разделили пациентов в соответствии с их исходными уровнями C-реактивного белка (CRP), тогда, похоже, ответ был дифференцированный.

Пациенты, у которых уровень CRP был выше 2 мг/л, эффективность была выше с нортриптилином, чем с эсциталопрамом.

Соответственно обратное было для пациентов с низким уровнем CRP, менее чем 1. Их состояние эффективнее улучшались с эсциталопрамом, чем с нортриптилином.

Поскольку CRP является легкодоступным лабораторным тестом, его измерение  может быть целесообразным у пациентов с резистентной депрессией
depression-inflammation17.png
потому что он предполагает, что, возможно, нортриптилин может быть вариантом.
Конечно, доказательства воспаления у пациентов с резистентной депрессией также свидетельствуют о том, что свою роль могут сыграть конкретные противовоспалительные методы лечения для воздействия на депрессивную симптоматику.

Есть одно исследование с блокатором TNF-альфа, инфликсимабом, который был добавлен к лечению лечения с резистентной депрессией. В целом, это оказалось, не лучше, чем плацебо в общей группе пациентов.

Но у пациентов с высоким исходным уровнем CRP, свидетельствующим о наличии воспаления, инфликсимаб был наиболее эффективным.

Важно отметить, однако, что это был рестроспективный анализ, и поэтому важно, чтобы подобное исследование было признано перспективным.

С точки зрения конкретных экспериментальных фармакологических исследований очень мало других, но был проведен метаанализ, который свидетельствует о том, что препарат ингибитора ЦОГ-2, целекоксиб является полезным дополнением к первой линии лечения основной депрессии с серотонинергическими или норадренергическими и антидепрессантами.

Что касается практики, я считаю, что доказательства использования таких препаратов как нестероидные противовоспалительные средства остаётся неясным будет ли это полезно.

Возможно, целекоксиб стоит попробовать, если вы знаете о противопоказаниях и побочных эффектах, которые могут быть связаны с его использованием.


Основные моменты, на которые я бы сделал здесь упор это то, что воспалительные процессы могут играть важную роль в депрессии, особенно у пациентов с резистентной депрессией, которая не реагирует на традиционные фармакологические методы лечения.

И метаанализ предполагает, что препарат ЦОГ-2, целекоксиб может быть полезен в качестве дополнения к терапии первой линии для серотонинергических и норадренергических антидепрессантов.

но он еще не систематически изучался у пациентов с резистентной депрессией.

Ссылки
1. Raison CL, Miller AH (2011). Is depression an inflammatory disorder? Current Psychiatry Reports 13, 467-75.
2. Udina M, Castellví P, Moreno-España J, Navinés R, Valdés M, Forns X, Langohr K, Solà R, Vieta E, Martín-Santos R (2012). Interferon-induced depression in chronic hepatitis C: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Psychiatry, 73, 1128-38.
3. Uher R, Tansey KE, Dew T, Maier W, Mors O, Hauser J, Dernovsek MZ, Henigsberg N, Souery D, Farmer A, Peter M (2014). An inflammatory biomarker as a differential predictor of outcome of depression treatment with escitalopram and nortriptyline. American Journal of Psychiatry 171, 1278-86.
4.  Raison CL, Rutherford RE, Woolwine BJ, Shuo C, Schettler P, Drake DF, Haroon E, Miller AH (2013). A randomized controlled trial of the tumor necrosis factor antagonist infliximab for treatment-resistant depression: the role of baseline inflammatory biomarkers. JAMA Psychiatry, 70, 31-41.
5. Na KS, Lee KJ, Lee JS, Cho YS, Jung HY (2014). Efficacy of adjunctive celecoxib treatment for patients with major depressive disorder: a meta-analysis. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 48, 79-85.
красная икра

Удивительная драма врача Тимашук.( Ничего не напоминает?)

Оригинал взят у valkiriarf в Удивительная драма врача Тимашук.( Ничего не напоминает?)

Тимашук была назначена в “спасительницы Отечества” — на тех же примерно основаниях, на каких “врачи-убийцы” были назначены шпионами или отравителями, каждому персонажу была предписана роль, задуманная главным режиссером-постановщиком спектакля. Личные помышления, деяния, качества исполнителей не принимались в расчет вовсе — лишь нужное драматургу место в задуманной многоходовой политической комбинации.

Collapse )
красная икра

Медицина в стиле "вестерн"

Оригинал взят у satchel17 в народная медицина
Дуэль - традиция дворянская, идущая с воинственных времен средневековья. Нередко повод был пустяковый, но даже в середине 19 века архаичный кодекс чести вынуждал лить кровь.

Такое варварство не могло не возмущать интеллектуалов, особенно врачей, «слишком хорошо знающих, какие повреждения производит в организме пуля весом в пол-унции.» Ведь медики - люди самой гуманной профессии!
Да, они тоже иногда дрались, «но не из-за красивых глазок или бутылки кларета, а из-за аневризмы подключичной артерии». Это совсем другое дело.Collapse )
красная икра

Маленькая подробность о трагическом вызове запорожской скорой помощи

Последние дни мне было крайне некомфортно заходить в интернет и читать то, что пишут о громком случае на вызове, где была убита фельдшерица и тяжело ранены врач и второй фельдшер.
Я работаю в психбольнице, где лечился предполагаемый убийца (буду осторожен в выражениях до суда) и откуда он был отпущен в лечебный отпуск накануне трагедии.
Сегодня я узнал две подробности с которыми причины трагедии стали немного понятнее.
1. 24 мая (т.е. в день убийства) у подозреваемого был день рождения.
2. Среди прочих медикаментов он получал и циклодол.

Я не знаю сколько выпил этот человек в тот день (и пил ли вообще), но со случаями, когда циклодол запивают пивом, а потом психбригада снимает этих людей с деревьев или выкапывает из под завалов поломанной мебели не раз сталкивался.
При госпитализации каждого пациента ознакамливают с режимом отделения, правилами лечения и пациент ставит свою подпись под согласием эти правила выполнять. Употребление алкоголя, естественно, в правилах этих категорически запрещено...
Впрочем я, видимо, тороплюсь с выводами.